Julie 簡單生活 美的進行式

基

 本

 資

 料

姓    名

身分證號

性別

□男□女

出生
日期

年  月  日

學員身分

（1）□生活扶助戶中有工作能力者（2）□原住民

（3）□身心障礙者（4）□中高齡（5）□獨力負擔家計者

（6）□其他（7）□犯罪被害人及其親屬（8）□更生受保護者

（9）□一般（以上擇一身分填寫）

聯絡電話

（日間）        （夜間）

行動電話

電子郵件

通訊地址

郵遞區號□□□-□□

        縣         鄉鎮            路      段        巷         號

        市         區市            街                弄         樓

服

 務

 單

 位

公司名稱

統一編號

服務部門

職　　稱

公司電話

（     ）            電話分機

公司傳真

（    ）           

電子郵件

公司地址

郵遞區號□□□-□□

縣         鄉鎮            路      段        巷         號

        市         區市            街                弄         樓

投保單位名稱

保險證號

投保單位地址

投保單位電話

最高學歷

（1）□國小以下（2）□國中（3）□高中（職）

（4）□專科    （5）□大學（6）□研究所 （7）□博士

畢業狀況

□畢業

□肄業

學校名稱

科系名稱

參

訓

背

景

1.是否由公司推薦參訓

(1)□是（請附企業推薦單）（2）□否

2.參加職訓動機（可複選）：

 （1）□為補充與原專長相關之技能

 （2）□轉換其他行職業所需技能

（3）□拓展工作領域及視野

 （4）□其他(請說明)

3.結訓後之計畫：

 （1）□轉換工作 （2）□留任 （3）□其它：（請說明）

4.服務單位之行業別為：□農林漁牧業□礦業及土石採取業□製造業□水電燃氣業□營造業

□批發、零售及餐飲業□運輸、倉儲及通信業□金融保險及不動產□工商服務業

□社會服務及個人服務業□公共行政業

5.服務單位是否屬中小企業（製造業、營造業、礦業及土石採取業常僱用員工數未滿二百人者或農林漁牧業、水電燃氣業、商業、運輸、倉儲及通信業、金融保險不動產、工商服務業、社會服務及個人服務業經常僱用員工數未滿一百人者，屬中小企業。）

（1）□是（2）□否

6.(1)個人工作年資____年  (2)在這家公司的年資____年  (3)在這個職位的年資____年

  (4)最近升遷離本職____年

備 
考

本人同意個人基本資料，供行政院勞工委員會職業訓練局暨所屬機關運用，以從事職業訓練及就業服務。

                                    本人簽名：